2. Rango de edad del paciente:

3. Tiempo de exposición a la toxina (años fumando):

4. Dosis diaria promedio:

5. ¿Presenta síntomas de fatiga respiratoria al despertar?

6. Tiempo hasta la primera dosis (Urgencia Química):

*Este dato mide la voracidad de sus receptores.

7. Marcadores físicos visibles:

8. Inversión financeira mensal en nicotina:

9. Principal disparador neurológico:

10. Conducta social: ¿Oculta el hábito?

11. Historial clínico: ¿Usó parches o chicles?

12. Análisis de causa de falla anterior:

13. Consentimiento del Paciente:

El protocolo de "cierre de receptores" requiere 10 dias. ¿Se compromete a seguir las instrucciones?